Tiers payant généralisé : « Les opticiens ne doivent pas tomber dans ce piège honteux », déclare A. Gerbel (2/2)

La généralisation du tiers payant a franchi une nouvelle étape au 1^er janvier 2017. Dans le cadre de cette réforme, des plateformes permettant la dispense d’avance de frais pour les professionnels hors réseaux de soins ont été mises en place. Pour le président de la Fnof, ce qui apparaît comme une « ouverture des réseaux » applaudie par certains pourrait avoir de graves conséquences pour la profession. Explications.

Beaucoup d’informations circulent sur la généralisation du tiers payant en optique. Qu’en est-il réellement ?

Une partie de la réforme est entrée en vigueur au 1^er janvier, l’autre entrera en application au 1^er décembre prochain. Depuis le 1^er janvier, les Ocam ont l’obligation, dans le cadre des contrats responsables, d’assurer le tiers-payant sur le ticket modérateur, c’est-à-dire sur 40% du tarif de responsabilité. S’ils ne répondent pas à cette obligation, les contrats ne sont alors plus des contrats responsables, ils ne bénéficient plus de l’exonération fiscale et ne peuvent plus être souscrits dans le cadre de l’Accord National Interprofessionnel (contrat complémentaire santé d’entreprise). Les opticiens n’auront l’obligation de faire le tiers-payant qu’à partir du 1^er décembre prochain. L’obligation qui est faite aux complémentaires santé est pour les assurés un nouveau droit ; il ne peut être aliéné à une quelconque contrepartie. C’est pourquoi la Fédération conseille aux opticiens de ne pas signer les conventions de tiers-payant que les plateformes leur proposent. La Fédération leur conseille de ne pratiquer le tiers-payant que sur le TM, ou bien d’attendre le 1^er décembre prochain. Elle attire l’attention des opticiens sur la possibilité matérielle de ne faire le TP que sur le TM et leur demande de se rapprocher de leur éditeur de logiciel afin que ces derniers leur fassent une proposition commerciale adaptée au texte de loi.

Quels sont, selon vous, les travers des dispositifs récemment mis en place ?

Je vous le rappelle le tiers payant sur le TM est un droit ; il ne peut être conditionné à aucune demande ou obligation en particulier tarifaire de la part des Ocam. Je considère qu’aujourd’hui les complémentaires ont outrepassé leurs droits.

Concrètement, quels sont les risques ?

Ces dispositions reviennent à « ouvrir les réseaux ». Les prises en charge sont acceptées en échange de tarifs, ce qui provoquera une chute des prix de 30%. Par ailleurs, cela signifie également que 100% de la trésorerie sera entre les mains des Ocam. Ce n’est pas raisonnable ! D’autant plus que les organismes complémentaires n’ont à ce jour aucune obligation concernant les délais et la garantie de paiement. J’attire l’attention des opticiens sur le tiers payant sur le TM : à partir du moment où ce tiers payant relève de la loi, et plus particulièrement de l’article L871-1 du code de la Sécurité sociale, les Ocam ont un délai maximum de paiement de 5 jours sur le TM. De plus, la loi prévoit qu’en cas de non-paiement dans le délai, il y aura un dédommagement. Bien entendu, cela implique aussi bien pour le RO et le RC la garantie de paiement sur le tarif de responsabilité.

Comment les opticiens doivent-ils réagir ?

Ils doivent exiger le tiers payant uniquement sur le ticket modérateur et exiger de leur éditeur de logiciel de leur permettre cette pratique. Compte tenu des enjeux financiers, l’objectif de la Fédération est, si les opticiens respectent nos recommandations, d’obliger les Ocam à négocier un tiers payant. La Fédération refuse l’application d’un TP généralisé non négocié, dans lequel de surcroît les Ocam n’ont aucune obligation de paiement ni de délai. Ne pas comprendre la situation, c’est se mettre en danger.

L’OL [MAG] a également interrogé Alain Gerbel sur la PPL Cigolotti relative à la santé visuelle, qui n’a selon lui “pas de sens et aucune chance d’aboutir”. Cette partie de son interview a été publiée le 12 janvier.