21 / 01 / 2019

Le décret déterminant les règles que devront respecter les contrats responsables des complémentaires santé à compter de la mise en œuvre de la réforme 100 % santé a été publié le 12 janvier au Jour.

 

Le texte modifie le cahier des charges des contrats responsables et précise le panier minimum des garanties applicables qu’ils devront respecter pour bénéficier des aides fiscales et sociales qui leur sont attachées. Pour l’optique, l’audioprothèse et le dentaire, ces niveaux de prise en charge sont fixés de façon à garantir un reste à charge nul sur les produits des paniers RAC 0, à compter de leur mise en application effective dans ces trois secteurs.

 

Pour les lunettes, à compter du 1er janvier 2020, les contrats responsables devront ainsi prendre en charge les dépenses à hauteur des frais exposés dans la limite des prix fixés pour les produits et prestations de la classe A. Pour les produits de la classe B, cette prise en charge sera, selon les verres, au minimum de 50 euros et au maximum de 800 euros. Le décret confirme par ailleurs la baisse du plafond de prise en charge des montures qui, hors panier 100 % santé, sera fixé à 100 euros (contre 150 euros aujourd’hui). Il précise également qu’un équipement optique pourra être remboursé tous les deux ans, à l’exception des cas prévus de renouvellement anticipé (notamment pour les enfants de moins de 16 ans et en cas d’évolution de la vue).

 

Le décret comporte en outre des dispositions relatives à la création du comité de suivi de la réforme 100 % santé qui se substitue à l’observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale. Ce comité remettra aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, tous les deux ans et au plus tard le 30 septembre, un rapport portant sur les pratiques constatées et formulant, le cas échéant, des préconisations. Il sera composé de trois formations :

  • une formation « assurance maladie obligatoire et assurance maladie complémentaire » qui suivra l’évolution, dans les trois secteurs concernés, des frais restant à la charge des assurés, des montants de prestations pris en charge par l’AMO et l’AMC, des garanties des contrats d’assurance complémentaire en santé, des tarifs des Ocam et de la mise en œuvre des engagements pris en matière de lisibilité des contrats.
  • une formation « optique médicale » qui analysera les volumes et les prix de vente, ainsi que les caractéristiques et la qualité des équipements. Elle suivra leur niveau de remboursement par les Ocam, les données relatives à la satisfaction des assurés et à leur accès effectif à ces équipements, les évolutions du marché… Elle intégrera les membres de la formation « assurance maladie obligatoire et assurance maladie complémentaire », des représentants des ministres chargés de l’économie et de l’industrie ainsi que ceux des syndicats professionnels du secteur de l’optique médicale.
  • une formation « audiologie », qui exécutera pour l’audioprothèse les mêmes missions que la formation « optique médicale » (elle intégrera également les membres de la formation « assurance maladie obligatoire et assurance maladie complémentaire », des représentants des ministres chargés de l’économie et de l’industrie ainsi que ceux des syndicats professionnels du secteur de l’audioprothèse).

La composition précise et les règles de fonctionnement du comité de suivi seront prochainement fixées par arrêté.