12 / 12 / 2019

La mise en œuvre du Rac 0 entraîne de nouvelles obligations pour les Ocam. La circulaire du 30 janvier 2015 précisant les modalités des contrats responsables va être abrogée et remplacée par un autre texte en cours d’élaboration. Le projet de nouvelle circulaire a été publié par Newsassurancespro.com. Focus sur ses dispositions relatives à la prise en charge des lunettes.  

Le texte apporte des précisions quant aux dispositions que doivent respecter les contrats de Ocam pour bénéficier des aides fiscales et sociales attachées aux contrats responsables suite aux modifications engendrées par la réforme 100 % santé. Il précise également le contenu du nouveau panier de soins qu’ils doivent couvrir, les modalités d’entrée en vigueur de cette réforme, ainsi que son application en cas de contrats multiples.

Pour l’optique, sous réserve des exceptions et des périodicités de prise en charge, les garanties des contrats responsables doivent couvrir le ticket modérateur (TM) sur les tarifs opposables, notamment :

  • les frais d’acquisition des équipements d’optique médicale à prise en charge renforcée (100 % santé) ou non ;
  • la prestation d’adaptation de l’ordonnance médicale de verre correcteur, après réalisation d’un examen de la réfraction, en cas de renouvellement par l’opticien-lunetier d’une ordonnance lorsqu’elle est associée à la prise en charge d’un équipement d’optique ;

Ces garanties doivent obligatoirement couvrir l’intégralité des frais d’acquisition des prestations et équipements du panier de soins 100 % santé. Elles doivent rembourser à hauteur des prix limites de vente des montures et des verres de classe A. La prestation d’appairage pour des verres de classe A d’indices de réfraction différents ainsi que le supplément pour les verres avec filtre de classe A sont intégralement pris en charge à hauteur du prix limite de vente, déduction faite de la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.

La prise en charge des dépenses au-delà du ticket modérateur

Pour les équipements d’optique de la classe B (hors 100 % santé), les remboursements des contrats responsables feront toujours l’objet de planchers et de plafonds (incluant le TM et la part AMO). Les plafonds intègrent la prise en charge de la monture, qui sera limitée à 100 €. Ils incluent aussi le tarif de responsabilité de la prestation d’appairage pour des verres de classe 1 d’indices de réfraction différents et le supplément pour les verres avec filtre de classe A. Ils n’incluent pas en revanche le tarif de responsabilité de la prestation d’adaptation de l’ordonnance par l’opticien. Les planchers et plafonds s’appliquent également lorsque l’assuré opte pour un équipement « panaché » (monture de classe A et verres de classe B ou réciproquement). Dans ce cas, le plafond appliqué à l’ensemble de l’équipement est le plafond d’un équipement de classe B, dans la limite des prix limites de vente. Lorsque l’assuré fait un achat dissocié, le montant de prise en charge des différents éléments achetés du même équipement se cumule jusqu’à saturation du plafond qui s’applique. Les planchers et plafonds varient selon le type de verres. La prise en charge par les Ocam d’un équipement de classe B pourra varier, pour l’équipement le plus simple, entre 49,91 et 419,91 euros, et, pour l’équipement le plus complexe, entre 199,91 et 799,91 euros.

La périodicité de renouvellement

Les garanties des contrats ne doivent prévoir qu’une prise en charge limitée à un équipement composé de deux verres et d’une monture par période de deux ans pour les assurés âgés de 16 ans et plus (un an en cas d’évolution de la vue), par période d’un an pour les assurés de moins de 16 ans (sauf évolution de la vue), par période de six mois pour les enfants jusqu’à 6 ans en cas d’une mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant entraînant une perte d’efficacité du verre correcteur. Ces périodes s’apprécient à la date d’acquisition de l’équipement (date de paiement). En revanche, aucun délai de renouvellement des verres n’est requis en cas d’évolution de la réfraction liée à des situations médicales particulières listées en annexe de la circulaire.

Entrée en vigueur de la nouvelle réglementation

Pour l’optique, le nouveau cahier des charges des contrats responsables s’imposera aux contrats souscrits à compter du 1er janvier 2020. Les contrats continuent de bénéficier des aides fiscales et sociales sur la base des anciens critères au moins jusqu’au 31 décembre 2019. Pour les contrats en cours au 1 janvier 2020, ces anciens critères s’appliquent jusqu’à la veille de leur prochaine échéance principale. Jusqu’à l’adaptation des contrats responsables à la nouvelle LPP dans sa partie relative aux équipements d’optique médicale, un tableau de concordance, annexé à la circulaire, est fourni pour permettre l’adaptation des dispositions des contrats en cours à cette nouvelle nomenclature.

Ci-dessous, le projet de circulaire dans son intégralité